Demande d'acte de décès

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Votre identité

Civilité *

Madame
Mademoiselle
monsieur

Nom *

Prénom *

Adresse *

Code Postal *

Ville *

Pièces d'identité (passeport, carte d'identité, permis de conduire, etc.) *

Numéro *

Usage auquel est destiné le ou les documents demandés *

Renseignements concernant l'acte de décès

Civilité *

Madame
Mademoiselle
monsieur

Nom usuel *

Nom de naissance *

Prénoms *

Date du décès *

Ex : 01/01/2007

Dernier domicile avant décès *

Lieu du mariage*

Nombre d'actes demandés*

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